AREA DE SOCIOS TEMPORALMENTE DESHABILITADA

Escalas Unidimensionales de Dolor

Queríamos empezar la sección de La Vara de Medir con una escala básica, cotidiana, rutinaria, como lo son las unidimensionales. Las escalas unidimensionales miden una sola faceta del dolor: la intensidad. No podíamos obviarlas por su sencillez.

El dolor probablemente sea el motivo de consulta más frecuente en fisioterapia, y una de las preguntas que formulamos suele ser “cuánto”. Asumimos la subjetividad de dicha cuantificación por ser el motivo de consulta y pese a todos sus sesgos, se convierte, con frecuencia, en el principal parámetro para reevaluar y realizar el seguimiento del paciente.

Por tanto, son escalas de utilidad clínica, pragmáticas, para la complicidad terapeuta-paciente, pero no por ello desechables en investigación. Son muchos los estudios que utilizan estas escalas dentro de su metodología, junto a otros parámetros objetivos.

Escala verbal.

La escala verbal, también llamada descriptiva simple, fue descrita por Keele en 1948, aunque admite variantes. Son escalas tipo Likert, en las cuales el sujeto debe elegir la palabra que mejor cuantifica la intensidad del dolor. Por ejemplo:

NADA – POCO – BASTANTE – MUCHO

LIGERO – MODERADO – INTENSO – ATROZ

NO HAY DOLOR – LEVE – MODERADO – INTENSO – INSOPORTABLE

Habitualmente, se asocia a cada palabra un valor numérico (0, 1, 2, 3, 4…)para cuantificarlo y registrarlo.

Escala Numérica

En la escala numérica, que introdujo Downie en 1978, el paciente asigna un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere. Generalmente la numeración va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en función del grado de discriminación que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el 100 el máximo dolor imaginable, aunque a nivel de investigación no ha demostrado una gran sensibilidad y especificidad.

escalanumerica

Escala Visual Analógica (EVA)

La EVA (o VAS por sus siglas en inglés)tiene su origen en la psicología, donde se utilizaban para valorar el estado de ánimo del paciente. Pronto se trasladó a la valoración del dolor. Fue introducida por Scott Huskinson en 1976. Se compone exclusivamente del dibujo de una línea vertical u horizontal, no contiene números ni palabras descriptivas. Muchos pacientes son reticentes a utilizar palabras para cuantificar su dolor y esta es una buena alternativa. Con todo, se considera que entre un 7 y un 11% de los pacientes son incapaces de marcar la EVA o la encuentran confusa (Huskisson y Kremer).

EscalaVisualAnalogica

Advertía Melzack: “Dado que el dolor es una experiencia personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que padece otra persona”, sin embargo, en nuestro empeño por cuantificarlo, se dice que tan solo hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y las mediciones objetivables.

La EVA es considerada el gold standard de la medición unidimensional del dolor. Diversos estudios se han llevado a cabo para validarla, correlacionándola con estímulos térmicos. Una validez relativa, a pesar de todo y con una sensibilidad intrapersona, es decir, solo para reevaluar el dolor con el mismo paciente en distintos momentos o intervalos.

Algunas veces hablamos de EVA refiriéndonos a otros tipos de escala. Cuando le pedimos al paciente verbalmente que nos diga de 0 a 10 cuánto le duele, y probablemente sea la fórmula más usada en consulta, estamos haciendo una escala verbal numérica.

Escala Facial

La escala facial de Wong y Baker fue diseñada para favorecer la comprensión del test a los niños, que no comprenden las palabras o el valor numérico. Hay una web que utiliza fotografías de caras de niños para que sean más reales.

Escala de grises de Luesher

La escala de grises utiliza como variante la intensidad del color para cuantificar en una paleta de tonalidades de una barra bien horizontal, bien vertical que oscilan entre la ausencia del dolor del blanco y el dolor máximo del negro.

escaladegrises

Escala luminosa analógica (Nayman)

La escala luminosa de Nayman utiliza los colores en una gradación de intensidad de luz que van desde la ausencia de dolor (blanco) al dolor máximo (violeta).

Blanco – amarillo – naranja – rojo – violeta

Otras escalas utilizan varios parámetros de forma simultánea con el fin de hacer más comprensible la tarea solicitada (facial, numérica, descriptiva, luminosa). Todas estas opciones suponen una alternativa de valoración, lo importante, es utilizar siempre la misma escala con el mismo paciente.

escalaluminosa

Cuestionario Breve de dolor (Brief Pain Inventory)

El primer cuestionario con el que queremos abrir la sección pertenece a la categoría de dolor.

El Brief Pain Inventory (BPI) de Cleeland (1991) inicialmente desarrollado para el dolor oncológico, se ha empleado actualmente en más de 400 estudios sobre cáncer, depresión, síndrome de Fabry, fibromialgia, SIDA, dolor neuromuscular, dolor neuropático, estudios psicosociales, dolor posquirúrgico, artrosis y otras enfermedades articulares entre otros. Ha sido traducido del inglés al español, chino, ruso, noruego, alemán, griego, francés, japonés y koreano.

Esta adaptación de la BPI short form utiliza una escala numérica para cuantificar del 1 al 10 los ítems del cuestionario. Los primeros cuatro puntos hacen referencia a la intensidad del dolor, por tanto, enfatizan el aspecto unidimensional del dolor. Sin embargo los siguientes siete puntos hacen referencia a distintas condiciones: actividad general, estado de ánimo, capacidad de andar, trabajo, relaciones sociales, sueño y disfrutar de la vida, por tanto clasificaremos el cuestionario como multidimensional.

Guía del usuario del BPI

The following two tabs change content below.
Fisioterapeuta. Especialista en Terapia Manual

Latest posts by Rubén Tovar (see all)

22 comentarios
  1. Pregunta dirigida sobretodo a los investigadores.
    ¿Qué intensidad se considera como dolor moderado e intenso en investigación en la escala EVA?
    ¿Qué cambio se considera clínicamente relevante en estas escalas? ¿El mismo cambio es igual de relevante en un paciente con dolor moderado que en un paciente con dolor intenso?

    • Hola a tod@s!

      Arturo, recuerdo que en un curso con Deborah Falla, le hicimos las dos últimas preguntas que lanzas. La respuesta fue que ellos consideraban relevante un cambio de 2 o más. Asimismo, lo consideraban relevante en cualquier paciente (tuviese el dolor que tuviese). Desconozco si todos los investigadores siguen las mismas pautas…

      Sobre la primera pregunta, ni idea, a ver si alguno nos puede iluminar.

      Gracias equipo de FSR. Con vosotros es imposible no seguir aprendiendo! :)

  2. Enhorabuena por esta iniciativa y de mucho interés para todo fisioterapeuta sin duda. Para mi siempre me ha resultado más útil las escalas que no están numeradas, porque en las graduadas o con colores es mucho más fácil que el paciente recuerde exactamente la cifra o el color que eligió al principio, y parece que puede falsear conscientemente o no el resultado en la siguiente medición. No sé si tenéis la misma experiencia o no?.

  3. Buena pregunta, Arturo. Algo a tener en cuenta sin duda es cómo interpretar los datos en las escalas. A menudo, lo estadísticamente significativo no es clínicamente relevante.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494196

    En este estudio de la acupuntura en latigazo cervical la escala EVA inicial era de 5,6 y hubo una mejoría de 0,9 cm entre la electroacupuntura y la falsa electroacupuntura que supuso una P = 0,05. Sin embargo, es evidente que menos de un punto de diferencia en la escala EVA no es una mejoría clínica significativa.

    • Quizá lo que se demuestre en ese caso es que la escala utiluzada no era lo suficientemente sensible como para valorar los resultados clínicos.. es algo que me planteo a veces. Si la elección de la escala puede ser determinante para decidir si los resultados clínicos son o no relevantes.

  4. Por ser la primera vez que estrenamos la Vara de Medir, me gustaría lanzar varias preguntas genéricas, que no son específicas del texto, pero pueden ayudar a contextualizar la sección y animar el debate. Allá van:

    ¿La medición es necesaria en la clínica o solo sirve a los que quieren averiguar las cosas en investigación?

    Y dentro de la práctica clínica ¿es igual de necesario medir en consulta privada que en la pública o en puestos de trabajo en equipo, de manera multidisciplinar?

    ¿Adquiere el fisioterapeuta de grado conocimientos para medir su trabajo día a día o solo debe enseñarse en formación de máster y doctorado si se va a dedicar a la investigación?

  5. Empieza a rodar la iniciativa, yo también considero que las no numeradas evitan algo más la subjetividad e impide que recuerden que pusieron anteriormente. Yo utilizo un híbrido creado por mi que consiste en la luminosa analógica (Nayman) pero solo indico los valores 0-5-10 para evitar la incertidumbre de no tener referencias conocidas, pero impedir el uso de un valor concreto. y las solicito en máx dolor, dolor “normal” y incapacidad funcional. (si queréis os la mando)

    Respecto al medir no se si es tan necesario si no hay fin investigador, siempre y cuando la mejoría sea evidente. Pero podría ayudar en esos casos en los que el paciente no es tan consciente de su mejoría.

  6. ¡Hola a todos!
    Dirijo mi respuesta a Arturo.

    La mínima diferencia significativa clínica (MDSC) en la escala EVA se ha estudiado en las diferentes categorías de dolor. Esta diferencia es un valor que se entiende como la diferencia media entre la puntuación actual y la previa cuando el sujeto refiere un “ligero empeoramiento” o “una ligera mejoría”. Es decir, algo que para nosotros sería relevante en la clínica.

    La MDSC se ha establecido en torno a 9-13 mm, independientemente de la severidad de los síntomas. No obstante, hay publicaciones que estudian esta MDSC para cada patología, lo que nos sería útil principalmente en investigación. No se han encontrado diferencias significativas en la puntuación EVA en la MDSC en cuanto a edad y sexo.

    Los rangos de dolor en cuanto a severidad en la EVA, entiendiéndose como los valores que incluyen a cada categoría, se suelen agrupar así:
    - Dolor leve: generalmente, aquel dolor con rango de valores de 0 a 30mm en EVA
    - Dolor moderado: entre 31mm y 69mm
    - Dolor severo: entre 70 y 100 mm

    Os dejo un artículo muy útil (también lo son sus referencias) que en su día me facilitó Jorge Montero (gracias compañero):

    Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain.Emerg Med J. 2001 May;18(3):205-7.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1725574/pdf/v018p00205.pdf

    • Gracias Eva.
      Una de las ideas de La Vara de Medir es conseguir ofrecer información a todos los fisioterapeutas, especialmente clínicos, que no tienen el hábito de medir y objetivar sus actuaciones de manera habitual. Muchas veces por falta de conocimientos.

      La relación entre investigadores y clínicos es importantísima para el éxito de esta sección, puesto que son los primeros los que están más acostumbrados al uso de estas herramientas y pueden mostrar su funcionamiento con precisión a los segundos.

  7. buenas noches, a tus preguntas, en mi opinión el uso de escalas regladas y validadas es, no útil, imprescindible irlo incorporando a nuestra practica clínica, como instrumento de evaluación de la evolución del paciente, y paralelamente la recogida de datos objetivos de cara a posibles investigaciones ulteriores. en cuanto al tipo de practica clínica, me parece que el hecho de que tanto en publica como en privada todos recogiésemos datos de los pacientes con un lenguaje común da consistencia a la información que en ocasiones hay que transmitir a otros profesionales sobre cada paciente, tanto informes periciales como respetando la decisión del paciente de cambio de profesional, o para que sea tratado por otra disciplina dentro del mismo proceso, un buen informe mejora la imagen de calidad de quien lo emite.
    la respuesta a la ultima pregunta va por tanto implícita en la anterior, esta formación debe ir incluida en el grado, al menos en las escalas y procesos mas habituales, aunque con la vara de medir le vais a ahorrar mucho trabajo a algunos profesores XD. Excelente iniciativa!!!

  8. Antes de empezar os quiero felicitar por esta genial iniciativa. Algunos aun no son conscientes de lo importante que es una sección así dentro de esta web.
    ¿y por qué?
    Porque si no medimos no obtenemos referencias y por lo tanto no las podremos reflejar en nuestros informes y tampoco podremos registrar nuestra actividad. Y si no registramos nuestra actividad no tenemos datos para poder hacer comparaciones de nuestro quehacer clínico… y si no tenemos datos…No vamos a ningún lado en la fisioterapia moderna (hace poco escuché algo así como que sin datos no somo nadie…)
    Tratando de responder a las preguntas que plantea Ruben, yo creo que es importante tomar por lo menos una mínimas medidas para poder valorar la evolución del paciente (independientemente de si se trabaja en sanidad pública o en privada). Cuando te acostumbras a hacerlo no tardas más de 5 min en tomar los valores específicos que vas a utilizar en cada patología que trates.
    Si vas a utilizar estos valores para la investigación tendrás que ser más riguroso a la hora de recoger datos (tanto como riguroso quieras que sea tu estudio de investigación).
    Por lo tanto llegados a este punto, yo lo que suguiero es buscar herramientas de medida que estén lo suficientemente validadas y que tengan, a ser posible sensibilidad y especificidad sobre lo que medimos, independientemente de si somos clínicos, investigadores, o de si estamos en lo público o en lo privado…
    ¡¡Enhorabuena por el trabajo chicos!!

  9. Continúo exponiendo sobre EVA.
    La mejor escala es aquella que simplemente es una línea, que ni si quiera lleva apuntados los valores numéricos: ni 0, ni 5, ni 10.
    Estos hacen indirectamente pensar al paciente sobre su intensidad y pueden sesgar su marca.
    Además, la línea de la escala no debe llevar marcas de principio ni fin. Es decir la mejor opción sería (imagináos la línea continua):
    ——————————–
    /——————————–/ ( a esto es a lo que me refiero con las marcas de principio y fin).

    Os estoy buscando el artículo donde lo leí para adjuntarlo. En cuanto lo tenga, os lo enlazo.
    Un saludo,
    Eva Sierra

  10. El principal problema que yo encuentro a la hora de medir el dolor, es que para medir de forma precisa es necesario que el instrumento de medición sea simple, pero el dolor clínicamente relevante es una experiencia compleja, difícil de abarcar con un instrumento simple.

    Por otro lado, ¿sería posible clasificar las escalas de medición del dolor en función del principal mecanismo de dolor subyacente?

    Un saludo

    • Hola Jonatan,

      efectivamente el dolor es demasiado complicado como para medirlo en una escala unidimensional diseñada para medir la intensidad del mismo. Basarnos sólo en estas herramientas puede dar lugar a engaños durante nuestro tratamiento.

      Existen cuestionarios más complejos y que miden diversos aspectos del dolor. Iremos tratándolos poco a poco en esta sección.

      Por último, no sé si es a lo que te refieres pero existen cuestionarios específicos para, por ejemplo, medir el dolor neuropático, o aspectos específicos de un tipo de dolor concreto. También hablaremos sobre ellos.

      • Hola Arturo, me has entendido bien, me refería a poder elegir en función del caso (predominantemente nociceptivo, inflamatorio, neuropático, sensibilización central) la herramienta más adecuada.

        Un saludo.

  11. Hola a todos,
    En referencia a mi último comentario, no he dado con el artículo que os mencionaba sobre si era mejor una EVA con marcas en principio y fin. Sí que he encontrado artículos donde aparece sin marcas dibujada, pero no el que diga que ésa tiene mejores propiedades que la que lleva marcas. Así que olvidad lo que dije hasta que os lo pueda demostrar y perdonadme pero no lo localizo.
    Un saludo,
    Eva Sierra

  12. Hola de nuevo, quizás este aporte se aleja un poco del tema principal de la entrada, pero me gustaría dejarlo aquí ya que lo he leido en el capítulo relacionado con la medición del dolor que Fernado Cervero escribe en su libro Understanding Pain, para él en un futuro no muy lejano, probablemente seremos capaces de determinar de manera objetiva, por medio de un mapa funcional cerebral, si una persona está sintiendo dolor y la intensidad del mismo.

    Quizás llegue pronto a la investigación, pero ¿lo veis en la práctica clínica?

    • Hola Jonatan,

      no he leído el libro, aunque lo tengo entre los pendientes. No veo que pueda ser aplicable en la práctica clínica a corto-medio plazo. De todos modos, la intensidad del dolor es un componente más. Interesaría también medir los componentes afectivos y las cogniciones asociadas a la respuesta dolorosa. Desconozco si podrá hacerse o solamente podremos saber la intensidad. En tal caso, no veo que tenga gran utilidad clínica, aunque sí obviamente, investigadora.

  13. “EVA, EVITA, BESOS”
    Querid@s Compañer@s, En primer lugar, enhorabuena por la iniciativa.
    En segundo lugar, partiendo de la subjetividad del dolor, precisamente por la ausencia de medios para medirlo y convertirlo en una manifestación objetiva. Desde mi modesta opinión, hay que tener en cuenta el ORIGEN del dolor y el CARACTER del paciente y su entorno, un paciente nervioso, manifiesta el dolor con más intensidad que un paciente con caracter tranquilo.
    La EVA, es como el imno nacional, sin letra, podemos ponerla letra y tomar como referencia de esa letra, la FUNCIONALIDAD del paciente, muchas veces nos cuenta el paciente en la consulta que le duele mucho, pero cuando le mandas quitar la ropa para su exploración, lo hace con toda normalidad, la Funcionalidad Normal, es incompatible con un intenso dolor.
    Si me permitís comentaros un caso clinico que me vino a la consulta:
    Una mujer joven de 30 años, nivel academico alto (economista), llega a la consulta con dolor a nivel del musculo piramidal(punto gatillo), y que le duele muchisimo y se tiene que tomar muchos analgesicos potentes para que le calme el dolor y pasaba muchas horas en la cama acostada por el dolor!!!!!!, tenía una marcha normal y una postura de sedestación levemente asimetrica, y me dice que me han diagnosticado del Sindrome Piramidal, y le digo ahora te exploro e intento aliviarte el dolor, me responde la paciente, deciendo, es que Ud. me entiende, es que tengo una enfermedad muy grave(resulta q la Sta. le ha buscado en internet y le ha confundido con la patologia de la VÍA PIRAMIDAL), le pongo en prono y le iba a tocar el musculo piramidal, su respuesta es DARSE LA VUELTA Y SALTAR (LETERALMENTE), CON UNA VELOCIDAD DE RELAMBAGO Y SE PUSO LOS PANTALONES EN SEGUNDOS, REPITIENDOME, ES QUE Ud. NO ME ENTIENDE, mi enfermedad es muy grave???????????!!!!!!!!!!!, con todo esto, lo que quiero transmitiros que ese dolor tan intenso que la paciente dice tener, no es compatible con la forma de saltar de la camilla y ponerse los pantalones en segundos(por cierto, la paciente estaba acompañada por su madre). Entonces, si os parece, entre todos, que demos letra Funcional a la EVA.
    La primera frase sobre Eva, ya la dejaremos para otro momento!!!!!!!

  14. Hola compañeros.

    Quería utilizar el Brief Pain Inventory (en su forma corta) para un estudio, pero no sé interpretar los resultados.
    ¿Alguien tiene idea?

Responder

Este sitio usa Cookies para proporcionar una mejor experiencia al usuario, debes aceptar su uso para continuar Más información

www.fisioterapiasinred.com utiliza la tecnología de “cookies” para poder rastrear las rutas seguidas por los usuarios de la página web de www.fisioterapiasinred.com, para realizar un registro de la actividad de los usuarios de la página web y para evaluar y mejorar dicha página con el fin de hacerla más útil para los usuarios. Mediante esta tecnología, www.fisioterapiasinred.com no registra información sobre cada usuario individual; por tanto, www.fisioterapiasinred.com no guardará ni utilizará información alguna sobre usted. Le informamos de que puede configurar su navegador de tal forma que no acepte “cookies” o que le avise en el caso de que se envíen “cookies”.

Cerrar